인천광역시도서관발전진흥원 2018년

멘토 특강 프로그램 신청서

기 관 명

공식명칭 기재

대표자

설립연도

년      월     일

국립 □   공립 □   사립 □   기타 □

※ 해당란에 V 표시

주    소

(우      )

홈페이지

담당자

성   명

직  급

전   화

휴 대 폰

전자메일

팩  스

참여인원

명

참여대상

예) 중학교 1학년 20명, 인솔교사 1명

희망일시

1순위 : 2018. 00. 00.(요일), 14:00~16:00

2순위 : 2018. 00. 00.(요일), 10:00~12:00

3순위 : 2018. 00. 00.(요일), 14:00~16:00 ※ 향후 조정 가능

희망강연

예) 1. 인문 - 인천 야구 한 세기

희망장소

□ 수봉도서관

□ 영종도서관

□ 율목도서관

※ 해당란에 V 표시

※ 수봉도서관: 남구 경인로 218, 소극장 60석

※ 영종도서관: 중구 영종대로 85, 소극장 30석

※ 율목도서관: 중구 답동로 24번길 17, 소극장 80석

붙임.      멘토 특강 프로그램 신청 안내

위와 같이 인천광역시도서관발전진흥원 2018년 멘토 특강 프로그램 참여를 신청합니다.

2018년    월     일

기관명 :
담당자 :		(인)

인천광역시도서관발전진흥원 귀중